Imię i nazwisko

Proszę wypełniać czytelnym drukiem.

KWESTIONARIUSZ – GRUPA ZDROWOTNA

Dane osobowe uczestnika grupy:

1. Imię i nazwisko....................................................................................................................................

2. Data urodzenia:....................................................................................................................................

3. Adres zamieszkania .............................................................................................................................

4. E-mail: ................................................................................................................................................

5. Telefon kontaktowy ............................................................................................................................

Historia choroby:

1. Diagnoza:.............................................................................................................................................

2. Dokładny opis przebytych chorób, operacji, czy dolegliwości wraz z określeniem terminu
pojawienia się pierwszych objawów oraz terminów przebytych zabiegów:.............................................

................................................................................................................................................................

3. Jakie leczenie zostało podjęte? ............................................................................................................

................................................................................................................................................................

4. Aktualny stan zdrowia..........................................................................................................................

................................................................................................................................................................

Oświadczam, iż wymieniłem(am) wszystkie istotne swoje dolegliwości zdrowotne, zapoznałem(am) się

z regulaminem Joga Centrum i zobowiązuję się go przestrzegać oraz że uczestniczę w zajęciach terapeutycznych

na własną odpowiedzialność.

....................................................

podpis

Oświadczam, że na zachowanie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych Joga Centrum

oraz na wykorzystywanie ich w celu informowania o bieżących wydarzeniach w Joga Centrum lub zmianach w programie

⁪ wyrażam zgodę ⁪ nie wyrażam zgody

Data ............................................ Podpis ................................................................

2. Data urodzenia:....................................................................................................................................

3. Adres zamieszkania .............................................................................................................................

4. E-mail: ................................................................................................................................................

5. Telefon kontaktowy ............................................................................................................................

2. Dokładny opis przebytych chorób, operacji, czy dolegliwości wraz z określeniem terminu pojawienia się pierwszych objawów oraz terminów przebytych zabiegów:.............................................

3. Jakie leczenie zostało podjęte? ............................................................................................................

4. Aktualny stan zdrowia..........................................................................................................................

2. Dokładny opis przebytych chorób, operacji, czy dolegliwości wraz z określeniem terminu
pojawienia się pierwszych objawów oraz terminów przebytych zabiegów:.............................................